【1.什么是破伤风?】破伤风是破伤风梭状芽胞杆菌感染,破伤风杆菌侵入人体 (如伤口、骨折、甚至木刺、锈针或钉子刺伤等)、生长繁殖、产生毒素而引起的一种急性特异性感染。破伤风是一种毒血症。另外,有一种特殊的破伤风,是由于新生儿断脐所致,一般4~7天发病,故又称"四六风"、"脐风"、"七日风"等。【2.目前,破伤风的发病情况是怎样的?哪类人容易患破伤风呢?这个病的发病有没有地域特点呢?】据世界卫生组织报道,全球每年约有100万人死于破伤风,尤其是农民发病率较高。据卫生部公布,全国破伤风发病率提高,特别是新生儿破伤风替代流行性乙型脑膜炎进入前五位。所以非法接生的新生儿、农民是易患人群。破伤风的发病严格说没有一定的地域性,一切开放性损伤,均有发生破伤风的可能。相对来讲主要集中于卫生保健意识和水平低下的农村和拥有大量外来人口的城市。【3.破伤风是由什么原因引起的?】破伤风杆菌芽孢广泛分布于自然界中(特别是泥土和人畜粪便中),一般不引起疾病;当破伤风杆菌侵入有伤口的皮肤或黏膜,特别是伴有需氧菌及厌氧菌的同时感染,或坏死组织多、有泥土或异物污染伤口而形成局部缺血、缺氧而造成局部厌氧环境时,破伤风杆菌在伤口局部生长繁殖,产生两种外毒素:一种是痉挛毒素,对神经有特殊亲和力,作用于脊髓前角细胞或神经肌肉终板,而引起特征性的全身横纹肌持续性收缩或阵发性痉挛;另一种是溶血毒素,可引起局部组织坏死和心肌损害。【4.破伤风的传染途径有哪些?哪些因素会导致人患上破伤风呢?哪些因素会诱发破伤风呢?(破伤风感染的前提条件有哪些?)】破伤风杆菌为革兰氏阳性厌氧芽胞杆菌,长2~5微米,宽0.3~0.5微米。菌体易被杀灭,而芽胞对外界环境的抵抗力甚强,存在于土壤中数年仍有传染性,需经煮沸1小时,或在高压蒸气中(120℃)10分钟,或在5%石碳酸溶液中浸泡10~12小时,才能把它杀死。破伤风杆菌多存在于人畜肠道内,随粪便而进入土壤和尘埃,可随尘土飞扬,故散播较广。如此传播途径就能想到:一是,破伤风杆菌随尘土飞扬进入伤口;二是,破伤风杆菌被致伤器、物直接带入伤口内。导致人患上破伤风最常见于各种创伤与新生儿断脐。破伤风感染的前提条件须是破伤风杆菌侵入人体伤口、且伤口内呈厌氧环境。【5.当感染破伤风杆菌后,其病理变化会是怎样的? 破伤风杆菌的潜伏期通常是多久?】破伤风杆菌在无氧环境中1~2日即迅速孳生,运动甚快,能产生外毒素;遇不利环境形成芽胞时活动停止;若在有氧环境中,则失去毒力而不致病。感染破伤风杆菌后破伤风杆菌在伤口的局部生长繁殖,产生的外毒素才是造成破伤风的原因。外毒素有痉挛毒素和溶血毒素两种,前者是引起症状的主要毒素,对神经有特殊的亲和力,能引起肌肉痉挛;后者则能引起组织局部坏死和心肌损害。破伤风的痉挛毒素附合在血清球蛋白上,通过血液循环和淋巴系统,到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核;毒素主要结合在灰质中突触小体膜的神经节甙脂上,使其不能释放抑制性递质(甘氨酸或氨基丁酸),以致α运动神经系统失去正常的抑制性,引起特征性的全身横纹肌的紧张性收缩或阵发性痉挛。毒素也能影响交感神经,导致大汗、血压不稳定和心率增速等。所以破伤风是种毒血症。脊髓与延髓的运动神经细胞有水肿、核肿大及溶解现象。有些病例有脑水肿或因剧烈抽搐引起的肌肉出血、撕裂及椎体压缩性骨折。局部伤口若有炎症改变及坏死,通常是由其他杂菌引起。潜伏期:长短不一,往往与曾否接受过预防注射,创伤的性质和部位及伤口的处理等因素有关。通常7-8日,但也有短仅24小时或长达几个月或数年。【6.破伤风患者的临床表现一般是怎样的?】【7.当人患上破伤风杆菌后会出现什么样的临床症状呢?通常体征表现有哪些?】潜伏期过后,前驱期:乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、反射亢进,烦燥不安,局部疼痛,肌肉牵拉、抽搐及强直,下颌紧张,张口不便。发作期:接着可出现强烈的肌肉收缩,最初是咀嚼肌,以后顺序是脸面、颈项、背、腹、四肢、最后是膈肌、肋间肌。面部肌肉痉挛,张口困难、牙关紧闭;表情肌痉挛,病人出现“苦笑”面容;背部肌肉痉挛,头后仰出现所谓的“角弓反张”;如发生呼吸肌痉挛,可造成呼吸停止。 这种全身肌肉痉挛持续时间不等,间隔一段时间又反复发作。任何轻微的刺激如光线、声响、说话、吹风均可诱发。患者神志始终清楚,感觉也无异常。一般无高热。【8.在临床上是如何诊断破伤风的?临床上有没有一些简单的诊断标准?】1.详询有无外伤史及手术史,受伤时间、场所,受伤后的处理,发病时间、病情发展经过,有无破伤风预防接种史;对女性患者,应详询分娩或流产史;如为新生儿,应询问分娩史及脐带处理的情况。只有极少数病例无明确损伤史,亦未见明显的创口。2.检查受伤部位、创口情况,创口周围肌肉有无痉挛及抽动,注意腹直肌是否强直。3.观察患者有无牙关紧闭、阵发性抽搐、苦笑、角弓反张,全身强直及阵发性痉挛,特别注意呼吸道是否通畅,有无喉头痉挛。【9.在临床上,诊断破伤风时需要与哪些疾病进行区别(鉴别)呢?】1.化脓性脑膜炎:虽有“角弓反张”状和颈项强直等症状,但无阵发性痉挛,病人有剧烈头痛、高热喷射性呕吐等,神志有时不清,脑脊液检查有压力增高,白细胞计数增多等。2.狂犬病:有被疯狗猫咬伤史,以吞咽肌抽搐为主,咽肌应激性增强,病人听见水声或看见水咽骨立即发生痉挛,剧痛喝水不能下咽,并流大量口涎。3.颞颌关节炎: 颞颌关节功能紊乱或结构损伤而引起的疼痛、活动障碍等症状的综合征。咀嚼、说话、咬牙等活动可诱发和加重疼痛。4.癫痫:癫痫患者发作时都是全身抽搐、口吐白沫,可伴有大小便失禁,一般持续数分钟,病人对发作过程不能回忆,失神发作时有短暂意识丧失。5.癔病: 又称歇斯底里。四个要点:一是该病是由于精神刺激突然引起的疾病;二是该病的症状具有特异性,如躯体障碍表现出的体征,意识障碍表现出过多的表情和夸张性;三是症状可因暗示而消失;四是它不属于器质性躯体疾病。6.低钙抽搐:无不洁断脐或护理不当史,无苦笑面容、牙关紧闭,两次抽搐之间肌张力正常,血钙降低至2mmol/L几以下。7.脑损伤:其母有难产史,虽有抽搐,但无牙关紧闭和苦笑面容,常呈抑制或兴奋状态,前囟隆起。8.婴儿痉挛症:是婴幼儿时期所特有的一种严重的癫痫发作形式,以痉挛发作、智能障碍、脑电图高峰节律紊乱为特点。【10.一旦确诊了破伤风,应该怎样治疗呢?治疗时患者需要注意些什么?治疗时患者需要怎样配合呢?(包括生活行为及饮食)】一旦患了破伤风,应送医院进行枪救,并隔离病人,保持安静环境,保证呼吸道通畅。应用大剂量破伤风抗毒素,以中和体内毒素。1.中和游离毒素 (1)破伤风抗毒素:破伤风抗毒素和人体破伤风免疫球蛋白不能中和与神经组织已结合的毒素,故尽早使用.用前先作过敏试验。第1天用2万~5万单位,加入5%葡萄糖溶液500~1000毫升内,静脉缓慢滴注,以后每天再用1万~2万单位作肌内注射或静脉滴注,共3~5天。新生儿破伤风可用2万单位由静脉滴注,此外也可作脐周注射。 (2)人体破伤风免疫球蛋白:可以深部肌内注射。完全可以代替破伤风抗毒素,一般只需注射1次,剂量为3000~6000单位。 2.控制和解除痉挛 (1)患者应住隔离单间暗室,避免光、声刺激。防止褥疮的发生。 (2)病情较轻者,用安定5毫克口服或10毫克静脉注射,每天3~4次。也可用巴比妥钠0.1~0.2克肌内注射,或l0%水合氯醛15毫升口服或20~40亳升直肠灌注,每天3次。 (3)病情较重者,用氯丙嗪50~100毫克,加入5%葡萄糖溶液250毫升,静脉缓慢滴注,每日4次。 (4)抽搐严重者,可用硫喷妥钠0.5克作肌内注射(要警惕发生喉头痉挛,用于已作气管切开的病人比较安全),副醛2~4毫升,肌内注射(副醛有刺激呼吸道的副作用,有肺部感染者不宜使用),或肌肉松弛剂,如氧化琥珀胆碱、氯化筒箭毒碱、汉肌松等(在气管切开及控制呼吸的条件下使用)。 3.防治并发病症 对病情严重者,防治并发症的关键是早期作气管切开术,保持呼吸道通蛹,以免呼吸道并发病症发生。 4.抗生素的应用 大剂量青霉素可抑制破伤风杆菌,并且助于其他感染的预防,也可口服甲硝唑每次0.4克,每6小时1次,或每次1克直肠给药,每8小时1次,持续7~l0天。 5.手术疗法 (1)清创术:有伤口者.均需在控制痉挛下及时进行彻底清创,清除坏死组织和异物,敞开伤口,并用3%过氧化氢或1:1000高锰酸钾溶液冲洗和经常湿敷.如原发伤口在发病时已愈合,则一般不需清疮。(2)气管切开:对抽搐频繁而又不易用药物控制的病人,应早期作气管切开术,以保持呼吸道通畅床边还应备有抽吸器、人工呼吸机和氧气等,以便急救。治疗时患者需要注意:治疗时患者需要怎样配合?【11.确诊破伤风之后,如果对患者病情进一步了解时,都需要哪些检查?会用到实验室检查吗?】如创口有渗出物或脱落的组织块,应行细菌学检查(包括涂片及厌氧菌培养)和病理检查。主要是针对并发症的检查:胸部及怀疑骨折部位的X线检查、血气分析、心电图、超声心动图等。【12.中医是如何治疗破伤风的?】中医学认为本病是由创伤后,或有感染病灶,失于调治,正气受损,风邪乘隙侵入,由表入里,引动肝风所致。中医分型与中药治法:1.风毒在表轻度吞咽困难和牙关紧闭,抽搐较轻,痉挛期短,间歇期较长。[治法] 祛风疏表,解毒定痉。[方药] 略。2.风毒入里角弓反张,频繁而间歇期短的全身肌肉痉挛。[治法] 平肝熄风,解毒镇痉。[方药] 略。单味药经验方:(1)鲜虹骨蓖麻根200克,加水1500毫升,煎至200毫升,分次口服,每日1剂,儿童酌减。(2)蝉衣35克,炒焦研末,黄酒冲服。针刺疗法:牙关紧闭者,取颊车,下关,配内庭、合谷;四肢抽搐者,取合谷、曲池、内关透外关,或后溪、太冲、申脉,阳陵泉;角弓反张者,取风池、风府,大椎、长强,配昆仑、承山。均采用泻法,留针15-30分钟。【13.一般来说,破伤风会带来哪些并发疾病?患上破伤风一定就会死吗?是不是及时治疗就不会出现并发症了?如果出现并发症该如何处理?】并发症除可发生骨折、尿潴留外尚可发生以下并发症:①肺部感染:喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分泌物郁积、不能经常翻身等导致。②窒息和呼吸停止:由于喉头、呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致。③酸中毒:呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒;肌肉强烈收缩、体内脂肪不全分解,使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒。④循环衰竭:由于缺氧、中毒,可发生心动过速,时间过长后可形成心力衰竭,甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因,应加强防治。患上破伤风不一定就会死,如有这方面的诊断知识,想到是破伤风并获及时治疗,可避免严重并发症的发生。如果出现并发症:在中和游离毒素的同时,控制、解除肌肉强直性收缩;有呼吸困难时预防性气管切开;及时吸痰,应用抗生素;纠正水电、酸碱失衡及全身支持疗法等。【14.破伤风经过治疗,预后怎样呢?会不会出现后遗症呢?影响预后的因素有哪些?】破伤风及早诊断,经过治疗多数是可以痊愈的。是否出现后遗症取决于并发症的严重程度。老年人预后不良、病死率高,免疫功能低下、营养不良是影响预后的重要因素。而诊断、治疗是否及时、得当是影响预后的关键因素。【15.破伤风患者治疗后在生活中应该注意哪些事项呢?护理这样疾病患者时,家属需要做哪些方面的准备?】破伤风患者治疗后应注意休息,保证足够的睡眠,保持良好的心态。患者亲属应加强护理:病室要安静、温度适宜,尽量减少各种刺激,应坚持紧闭门窗。若发现患者咳嗽有痰时,可用吸痰器等方法将痰吸出,若不及时处理会造成患者窒息死亡。按摩皮肤,动作要轻柔,不能强刺激,要定时翻身。合理的营养,应给高热量高蛋白饮食,同时多进水果蔬菜。保持被褥清洁干燥,必要时,垫中单、尿垫,及时更换。用清水清洗会阴及肛门,每日1~2次,每次排尿后也应清洗。【16.当人身体出现伤口时,应该通过哪些急救措施紧急处理防止破伤风发生呢?一般伤口应该怎样进行包扎呢?】正确处理伤口:一般小的伤口,可先用自来水或井水把伤口外面的泥、灰冲洗干净。有条件的,可在伤口涂上碘酒等消毒药水,伤口上盖一块干净的布,轻轻包扎再到医院进一步治疗。对于一些大的伤口,可先用干净的布压住伤口,然后迅速去医院治疗。【17.正常人怎样做就能有效预防破伤风的发生呢?】首先要正确处理伤口,包括使用3%双氧水清洗或湿敷伤口;通过无菌技术清创;并去除缺血坏死和已被污染的组织异物;以及有效的止血和缝合伤口等。经以上处理使伤口或者创面形成有氧无菌的环境,杜绝破伤风的侵入与繁殖,这一点在大面积烧伤,冻伤和复杂创伤及动物咬伤时尤为重要。特别需要指出的是,宣传推广科学方法接生,结扎断脐时严密消毒,是预防新生儿破伤风的重要措施。 其次,应使用对厌氧尤其是对破伤风有效的抗生素,包括青霉素,甲哨唑,头孢类等。对伤口污染严重或伤口较深的患儿应常规使用上述抗生素,以有效控制破伤风的繁殖。 第三,也是最重要的措施,即进行破伤风预防注射,包括:1、自动免疫:注射破伤风类毒素(TT),可使机体产生破伤风抗毒素(TAT),从而预防破伤风发病。一般在婴儿阶段注射的"三联"疫苗,就含有破伤风类毒素,共注射3次。为使免疫力保持持久。1年后应强化注射1次,以后每隔5年强化注射1次。上述注射方法按国家规定的疫苗接种程序进行。总之,接受过全程预防注射者,一旦受伤,只需再注射一针破伤风类毒素就可起到免疫保护作用。如果未坚持强化注射,只是在婴儿阶段注射过,过了免疫年限,受伤后不采取措施仍然可能发生破伤风。2、被动免疫:指的是受伤后就于24小时内注射破伤风抗毒素(TAT)。凡伤口深大;伤口污染明显;伤口未能及时清洁处理;或钉子扎伤;匕首伤,枪弹,竹木刺等异物伤且异物残留者以及动物咬伤,均应及时注射常规剂量1500单位。用前须作皮试,阴性者一次注入;阳性者应先行脱敏注射,通常分4-5次注完。有条件的单位,也可注射人体破伤风免疫球蛋白,目前认为该药最有效而安全。应说明的是受伤后是否需要进行被动免疫由医生决定。【18.破伤风患者的病情有分型吗?是按照什么划分的?】临床常根据患者的特点将破伤风分为轻、中、重三型。轻型潜伏期超过10天,全身肌强直程度较轻。可在起病后4~7天出现肌肉痉挛性收缩,但持续时间很短,一般数秒钟即停止。中型患者潜伏期7~10天,初痉期2~4天。临床肌肉强直显著,具有典型的牙关紧闭及角弓反张。阵发性痉挛持续时间延长,持续10s以上,且发作频率增加,但尚无呼吸困难和喉痉挛发生。重型患者潜伏期短于7天,初痉期多短于48h。全身肌肉强直明显,频繁发生痉挛性肌肉收缩,持续时间长,常致患者发绀,并易致喉痉挛窒息。患者常有高热及肺部感染,或因频繁抽搐缺氧而发生脑水肿。严重者发生昏迷,最终死于呼吸衰竭和全身衰竭。此外,亦有主张以全身肌强直和阵发性肌痉挛的程度进行分型,更能直接反映病情的严重程度,而潜伏期及初痉期的长短仅为判定病情时参考。仅有全身肌肉强直而无阵发性肌痉挛者为轻型。有明显全身肌强直伴阵发性肌痉挛,但能适当应用镇静剂控制痉挛者定为中型。当痉挛发作频繁又不易为镇静剂控制,或出现喉痉挛者,判为重型。前一种分型方法对临床预测病情的发展和及时给予充分的治疗有重要参考价值,而后一种分型方法较简便适用。【19.破伤风的早期发现法?怎样就能早期发现患者是不是感染了破伤风杆菌的呢?】对于破伤风患者,抢救的关键是及早发现。破伤风的早期症状是肌肉痉挛,即人们常说的“抽筋”。多数患者最早的症状是面部肌肉痉挛,其表现主要是嘴张不开,咀嚼食物时,双耳前方的肌肉痉挛疼痛。不少患者误以为是牙病而去口腔科就诊。越是要患者张大口,患者越是张不开,甚至反而越闭越紧。此时若稍有疏忽、不了了之而延误,但如有这方面的诊断知识,想到是破伤风并获及时治疗,多数是可以痊愈的。待一旦出现全身肌肉痉挛抽动,再转过头来想到破伤风,预后就非常恶劣了。早期诊断破伤风的压舌试验法。其检查方法是:对破伤风可疑患者,将一块压舌板或其它消毒干净了的光滑小木板,甚至筷子、汤勺等,轻轻放人其口腔内的舌中部,用力下压。如果患者立即出现牙关紧闭,并将压舌板咬住,不易拔出,则为阳性,可判断为破伤风早期表现。这些人在4~30小时内,将全部出现典型破伤风症状。【20.小儿接种破伤风疫苗时需要注意什么?哪类小儿是不能注射破伤风疫苗的呢?】小儿打疫苗前家长要给孩洗次澡换件干净衣裳向医生说清孩健康状况,经医生检查认为没有接种“禁忌症”方可接种,打过疫苗以后要避免剧烈活动,注意观察:如注射以后局部常有红肿、疼痛的现象,两天内可能会有轻度发烧、全身不适的感觉,偶有食欲不振、呕吐、轻微下痢症状,通常2-3天会恢复。若发烧在38.5℃以上,请给予宝宝退烧药,若发烧至39.5℃或以上应尽速送医。患有中枢神经系统疾病,如脑病、癫痫等或有既往病史者,以及属于过敏体质的人不能接种。【21.孕妇能注射破伤风疫苗吗?】无免疫力的孕妇应及时注射破伤风类毒素或百白破疫苗,以防止感染。类毒素注射后会产生抗体,对新生儿也有保护作用,可谓是一人注射,两人受益。【22.面瘫与破伤风有关系吗?】面瘫也叫口眼歪斜,在我国是一种很常见的疾病,根据患者的发病因素可以分为中枢性面瘫和周围性面瘫两种。最常见的是周围性面瘫,主要是由神经受刺激引起,大部分的周围性面瘫是因风吹引起的。病毒性面瘫发病大部分是因为切病毒感染,如中耳炎。如果发生情绪波动、受惊吓、感冒、长期疲劳等可以加重患者的病情,经过正规的及早的治疗是可以痊愈的。头部受伤的破伤风,约有3%~4%的病人发生面瘫。
急性气管-支气管炎是由病毒或细菌感染,物理、化学刺激或过敏反应等引起的气管-支气管粘膜的急性炎症。诊断一、临床表现1. 起病较急,初期有鼻塞、流涕、咽痒、咽痛等上呼吸道感染症状。2. 咳嗽,开始多为刺激性、阵发性,严重者伴有胸骨后或胁肋部疼痛,有时咳嗽可迁延至数周;咳痰量较少,白粘或微黄,有细菌感染时呈粘液脓性痰,剧咳频繁时痰中带血丝。3. 全身症状有乏力、畏寒、低热、头痛和肌肉酸痛。4. 病程持续一周左右。5.双肺呼吸音粗,可闻及散在干、湿性罗音。伴发支气管痉挛时可闻及哮鸣音。二、辅助检查1.外周血白细胞计数可正常或稍偏高。2.胸部X线检查:一般无异常所见,或可见双肺纹理增重。治疗一、调节机体状况休息,戒烟,保证充足的水分和维生素C等摄入,室内保持良好通风,避免受寒。二、对症治疗(一)祛痰:1.祛痰剂:粘痰粘稠不易咳出时可使用,如甘草片2片,每日3次,复方甘草合剂10ml,每日3次;或使用盐酸溴己新(必嗽平)16mg,每日3次;氨溴索(沐舒坦)30mg,每日3次,重度者可静脉点滴,每日60mg~90mg。2.雾化吸入或蒸汽吸入:用生理盐水10-15ml加沐舒坦15mg吸入,每日1~3次,以湿润气道,稀释痰液。(二)止咳:刺激性干咳而无痰时可用强效镇咳剂,如咳必清,每次25mg,每日3次,如影响睡眠时可加用可待因15-30mg/次。(三)解痉:如有支气管痉挛,可口服茶碱(氨茶碱或缓释、控释茶碱)或使用β2受体激动剂治疗。(四)退热:如发热、畏寒等可用解热降温药物如复方阿司匹林等。(五)抗炎:如有细菌性感染征象,可选用口服抗菌药物,重症者可肌肉注射或静脉点滴抗菌药物。(六)中草药:可使用多种中成药或汤剂。
步骤:1.向个案和家属解释操作目的和过程。2.洗手。3.听诊肺部痰液积聚状况。4.依据痰液积聚部位,协助个案采取适当引流姿势并予枕头适当支托。5.在个案下颔处放置弯盆或卫生纸。6.将手掌弯曲成杯状,叩击分泌物积聚部位。7.双手交替拍打或单手叩击,持续10-15分钟。8.鼓励个案作深呼吸咳嗽,需要时并予抽痰。9.协助个案清除痰液,必要时作口腔护理。10.更换其它引流姿势重复步骤4-9。11.协助个案正常卧床摆位并休息。12.洗手。13.记录个案活动前后呼吸音之改变及分泌物清除状况和呼吸型态变化,以及个案反应和家属态度。注意事项:1.拍痰的禁忌症:肺栓塞?急性发炎过程?肺结核?咳血?癌症?肺脓疡?刚手术后?曾作大血管手术后?头部外伤?颅压升高或抽筋时?胸部骨折。2.拍痰宜避免直接在亦裸的皮肤上操作。3.至少在用餐前一小时才可执行此活动,应避免于饭后操作。4.预防卧床个案痰液积聚,每天宜维持至少早晚各一次的姿位引流和拍痰的活动,且每次每侧应至少10分钟。若痰液量多宜增加执行次数。
名词与定义肺栓塞(PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症(PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为PE的最常见类型,占PE中的绝大多数,通常所称PE即指PTE。肺动脉发生栓塞后,若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死,称为肺梗死(PI)。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(DVT)。PTE常为DVT的并发症。PTE与DVT共属于静脉血栓栓塞症(VTE),为VTE的二种类别.临床征象1.症状:PTE的临床症状多种多样,不同病例常有不同的症状组合,但均缺乏特异性。各病例所表现症状的严重程度亦有很大差别,可以从无症状到血流动力学不稳定,甚或发生猝死。以下根据国内外对PTE症状学的描述性研究,列出各临床症状、体征及其出现的比率:(1)呼吸困难及气促(80%~90%),是最常见的症状,尤以活动后明显。(2)胸痛,包括胸膜炎性胸痛(40%~70%)或心绞痛样疼痛(4%~12%)。(3)晕厥(11%~20%),可为PTE的唯一或首发症状。(4)烦躁不安、惊恐甚至濒死感(55%)。(5)咯血(11%~30%),常为小量咯血,大咯血少见。(6)咳嗽(20%~37%)。(7)心悸(10%~18%)。需注意临床上出现所谓“肺梗死三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血〉者不足30%。 2.体征:(1)呼吸急促(70%),呼吸频率>20次/分,是最常见的体征。(2)心动过速(30%~40%)。(3)血压变化,严重时可出现血压下降甚至休克。(4)紫绀(11%~16%)。(5)发热(43%),多为低热,少数患者可有中度以上的发热(7%)。(6)颈静脉充盈或搏动(12%)。(7)肺部可闻及哮鸣音(5%)和(或)细湿罗音(18%~51%),偶可闻及血管杂音。(8)胸腔积液的相应体征(24%~30%)。(9)肺动脉瓣区第二音亢进或分裂(23%),P2 > A2,三尖瓣区收缩期杂音。3.深静脉血栓的症状与体征:注意PTE的相关症状和体征,并考虑PTE诊断的同时,要注意发现是否存在DVT,特别是下肢DVT。下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征。4.动脉血气分析:常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差[P(A-a)O2]增大。部分患者的结果可以正常。5.心电图:大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括V1-V4的T波改变和ST段异常;部分病例可出现SIQⅢTⅢ征(即I导S波加深,IE导出现Q/q波及T波倒置);其他心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞;肺型P波;电轴右偏,顺钟向转位等。心电图改变多在发病后即刻开始出现,以后随病程的发展演变而呈动态变化。观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示PTE具有更大意义。6.胸部X线平片:多有异常表现,但缺乏特异性。可表现为:区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失,肺野透亮度增加;肺野局部浸润性阴影;尖端指向肺门的楔形阴影;肺不张或膨胀不全;右下肺动脉干增宽或伴截断征;肺动脉段膨隆以及右心室扩大征;患侧横膈抬高;少至中量胸腔积液征等。仅凭X线胸片不能确诊或排除PTE,但在提供疑似PTE线索和除外其他疾病方面,X线胸片具有重要作用。7.超声心动图:在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。对于严重的PTE病例,超声心动图检查可以发现右室壁局部运动幅度降低;右心室和(或)右心房扩大;室间隔左移和运动异常;近端肺动脉扩张;三尖瓣反流速度增快;下腔静脉扩张,吸气时不萎陷。这些征象说明肺动脉高压、右室高负荷和肺原性心脏病,提示或高度怀疑PTE,但尚不能作为PTE的确定诊断标准。超声心动图为划分次大面积PTE的依据。检查时应同时注意右心室壁的厚度,如果增厚,提示慢性肺原性心脏病,对于明确该病例存在慢性栓塞过程有重要意义。若在右房或右室发现血栓,同时患者临床表现符合PTE,可以作出诊断。超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确定诊断。8.血浆D-二聚体(D-dimer)D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物,为一个特异性的纤溶过程标记物。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。D-二聚体对PTE诊断的敏感性达92%~100%,但其特异性较低,仅为40%~43%左右。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使D-二聚体升高。在临床应用中,D-二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值,若其含量低于500 μg/L,可基本除外急性PTE。酶联免疫吸附法(ELISA)是较为可靠的检测方法,建议采用。9.核素肺通气/灌注扫描是PTE重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损,并与通气显像不匹配。但是由于许多疾病可以同时影响患者的肺通气和血流状况,致使通气/灌注扫描在结果判定上较为复杂,需密切结合临床进行判读。一般可将扫描结果分为三类:(1)高度可能:其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常;(2)正常或接近正常;(3)非诊断性异常:其征象介于高度可能与正常之间。10.螺旋CT和电子束CT造影:能够发现段以上肺动脉内的栓子,是PTE的确诊手段之一。PTE的直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征),或者呈完全充盈缺损,远端血管不显影(敏感性为53%~89%,特异性为78%~100%);间接征象包括:肺野楔形密度增高影,条带状的高密度区或盘状肺不张,中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。CT对亚段PTE的诊断价值有限。CT扫描还可以同时显示肺及肺外的其他胸部疾患。电子束CT扫描速度更快,可在很大程度上避免因心跳和呼吸的影响而产生的伪影。11.磁共振成像(MRI)对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高,避免了注射碘造影剂的缺点,与肺血管造影相比,患者更易于接受,适用于碘造影剂过敏的患者。MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力,有可能为将来确定溶栓方案提供依据。12.肺动脉造影为PTE诊断的参比方法。其敏感性约为98%,特异性为95%~98%。PTE的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损,伴或不伴轨道征的血流阻断;间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回流延迟等。如缺乏PTE的直接征象,不能诊断PTE。肺动脉造影是一种有创性检查,发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.1%和1.5%,应严格掌握其适应证。如果其他无创性检查手段能够确诊PTE,而且临床上拟仅采取内科治疗时,则不必进行此项检查。13.深静脉血栓的辅助检查超声技术:通过直接观察血栓、探头压迫观察或挤压远侧肢体试验和多普勒血流探测等技术,可以发现95%以上的近端下肢静脉内的血栓。静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓,其检查阳性率较低。MRI:对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90%~100%,部分研究提示,MRI可用于检测无症状的下肢DVT。MRI在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势,但对腓静脉血栓其敏感性不如静脉造影。肢体阻抗容积图(IPG):可间接提示静脉血栓形成。对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性,对无症状的下肢静脉血栓敏感性低。放射性核素静脉造影:属无创性DVT检测方法,常与肺灌注扫描联合进行。另适用于对造影剂过敏者。静脉造影:是诊断DVT的“金标准”,可显示静脉堵塞的部位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态,其诊断敏感性和特异性均接近100%治疗1、 急性PTE的治疗一般处理 对高度可疑或确诊PTE的患者,应进行严密监护,监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化,对大面积PTE可收入重症监护治疗病房(ICU)。为防止栓子再次脱落,要求绝对卧床,保持大便通畅,避免用力;对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂;胸痛者可予止痛剂;对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。呼吸循环支持治疗 对有低氧血症的患者,采用经鼻导管或面罩吸氧。当合并严重的呼吸衰竭时,可使用经鼻或面罩无创性机械通气、或经气管插管行机械通气。应避免做气管切开,以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。应用机械通气中需注意尽量减少正压通气对循环的不利影响。对于出现右心功能不全,心排血量下降,但血压尚正常的病例,可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺;若出现血压下降,可增大剂量或使用其他血管加压药物,如间羟胺、肾上腺素等。对于液体负荷疗法需持审慎态度,因过大的液体负荷可能会加重右室扩张并进而影响心排出量,一般所予负荷量限于500 ml之内。溶栓治疗 溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓,恢复肺组织再灌注,减小肺动脉阻力,降低肺动脉压,改善右室功能,减少严重PTE患者的病死率和复发率。溶栓治疗主要适用于大面积PTE病例,即出现因栓塞所致休克和(或)低血压的病例;对于次大面积PTE,即血压正常,但超声心动图显示右室运动功能减退,或临床上出现右心功能不全表现的病例,若无禁忌证,可以进行溶栓;对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。溶栓治疗宜高度个体化。溶栓的时间窗一般定为14天以内,但鉴于可能存在血栓的动态形成过程,对溶栓的时间窗不作严格规定。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。溶栓治疗的主要并发症为出血。用药前应充分评估出血的危险与后果,必要时应配血,做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针,以方便溶栓中取血监测,避免反复穿刺血管。溶栓治疗的绝对禁忌证有:活动性内出血、近期自发性颅内出血。相对禁忌证有:2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺、2个月内的缺血性卒中、10天内的胃肠道出血、15天内的严重创伤、1个月内的神经外科或眼科手术、难于控制的重度高血压(收缩压> 180 mmHg,舒张压> 110 mmHg)、近期曾接受心肺复苏、血小板计数< 10万/mm3、妊娠、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能不全、糖尿病出血性视网膜病变、出血性疾病等。对于大面积PTE,因其对生命的威胁极大,上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。常用的溶栓药物有尿激酶(UK)、链激酶(SK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)。三者溶栓效果相仿,临床上可根据条件选用。rtPA可能对血栓有较快的溶解作用。目前尚未确定完全适用于国人的溶栓药物剂量。以下方案与剂量主要参照欧美的推荐方案,供参考使用:(1)尿激酶负荷量4400 IU/kg,静注10分钟,随后以2200 IU/kg/h持续静滴12小时;另可考虑2小时溶栓方案:2万 IU/kg持续静滴2小时。(2)链激酶负荷量25万IU,静注30分钟,随后以10万IU/h持续静滴24小时。链激酶具有抗原性,故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松,以防止过敏反应。 (3)rtPA50~l00mg持续静滴2小时。使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素。对以rtPA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求。溶栓治疗结束后,应每24小时测定一次凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血激酶时间(APTT),当其水平低于正常值的2倍,即应重新开始规范的肝素治疗。溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察,评估溶栓疗效。抗凝治疗 为PTE和DVT的基本治疗方法,可以有效地防止血栓再形成和复发,同时,机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素(以下简称肝素)、低分子量肝素和华法林。一般认为,抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足PTE或DVT的抗凝要求。临床疑诊PTE时,即可安排使用肝素或低分子量肝素进行有效的抗凝治疗。应用肝素/低分子量肝素前,应测定基础APTT、PT及血常规(含血小板计数、血红蛋白),注意是否存在抗凝的禁忌证,如活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例,大部分禁忌证属相对禁忌证。肝素的推荐用法(供参考):予2000~5000 IU或按80IU/kg静注,继之以18IU/kg/h持续静滴。在开始治疗后的最初24小时内每4~6小时测定APTT,根据APTT调整剂量,尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5~2.5倍。达稳定治疗水平后,改每天上午测定1次APTT。使用肝素抗凝务求达到有效水平。若抗凝不充分,将严重影响疗效并可导致血栓复发率的显著增高。肝素亦可用皮下注射方式给药。一般先予静注负荷量2000~5000 IU,然后按250 IU/kg剂量,每12小时皮下注射1次。调整注射剂量使注射后6~8小时的APTT达到治疗水平。肝素治疗前常用的监测指标是APTT。APTT为一种普通凝血状况的检查,并不是总能可靠地反映血浆肝素水平或抗栓活性。对这一情况需加注意。若有条件测定血浆肝素水平,使之维持在0.2~0.4 IU/ml(鱼精蛋白硫酸盐测定法)或0.3~0.6 IU/m l(酰胺分解测定法),可能为一种更好的调整肝素治疗的方法。各单位实验室亦可预先测定在本实验室中与血浆肝素的上述治疗水平相对应的APTT值,作为调整肝素剂量的依据。因可能出现肝素诱发的血小板减少症(HIT),故在使用肝素的第3~5天必须复查血小板计数。若较长时间使用肝素,尚应在第7~10天和14天复查。HIT很少于肝素治疗的2周后出现。若出现血小板迅速或持续降低达30%以上,或血小板计数< 10万/mm3,应停用肝素。一般在停用肝素后10天内血小板开始逐渐恢复。需注意HIT可能会伴发PTE和DVT的进展或复发。当血栓复发的风险很大而又必须停用肝素时,可考虑放置下腔静脉滤器,但需警惕滤器处合并腔静脉血栓。 低分子量肝素(LMWH)的推荐用法:根据体重给药(anti-Xa IU/kg或mg/kg。不同低分子量肝素的剂量不同,详见下文),每日1~2次,皮下注射。对于大多数病例,按体重给药是有效的,不需监测APTT和调整剂量,但对过度肥胖者或妊娠妇女,宜监测血浆抗Xa因子活性,并据以调整剂量。各种低分子量肝素的具体用法:达肝素钠:200 anti-Xa IU/kg皮下注射,每日1次。单次剂量不超过1.8万IU。依诺肝素钠:l mg/kg皮下注射,q12h,或1.5mg/kg皮下注射,每日1次,单次总量不超过180 mg。那屈肝素钙:86 anti-Xa IU/kg皮下注射,q12h,连用10天,或171 anti-Xa IU/kg皮下注射,每日1次。单次总量不超过17100 IU。亭扎肝素钠:175 anti-Xa IU/kg皮下注射,每日1次。不同厂家制剂需参照其产品使用说明。由于不需要监测和出血的发生率较低,低分子量肝素尚可用于在院外治疗PTE和DVT。低分子量肝素与普通肝素的抗凝作用相仿,但低分子量肝素引起出血和HIT的发生率低。除无需常规监测APTT外,在应用低分子量肝素的前5~7天内亦无需监测血小板数量。当疗程长于7天时,需开始每隔2~3天检查血小板计数。低分子量肝素由肾脏清除,对于肾功能不全,特别是肌酐清除率低于30 ml/min的病例须慎用。若应用,需减量并监测血浆抗Xa因子活性。建议肝素或低分子量肝素须至少应用5天,直到临床情况平稳。对大面积PTE或髂股静脉血栓,肝素约需用至10天或更长。重组水蛭素和其他小分子血栓抑制剂:重组水蛭素较肝素抗凝作用更为有效。对合并有血小板减少的PTE和HIT的病例,可使用重组水蛭素和其他小分子血栓抑制剂抗凝。一般先予重组水蛭素抗凝,直到血小板数升至10万/mm3时再予华法林治疗。华法林:在肝素和(或)低分子量肝素开始应用后的第1~3天内加用口服抗凝剂华法林,初始剂量为3.0~50 mg/d。由于华法林需要数天方能发挥全部作用,因此,与肝素需至少重叠应用4~5天,当连续2天测定的国际标准化比率(INR)达到2.5(2.0~3.0)时,或PT延长至1.5~2.5倍时,即可停止使用肝素和(或)低分子量肝素,单独口服华法林治疗。应根据INR或PT调节华法林的剂量。在达到治疗水平前,应每日测定INR,其后2周每周监测2~3次,以后根据INR的稳定情况每周监测1次或更少。若行长期治疗,约每4周测定INR并调整华法林剂量1次。抗凝治疗的持续时间因人而异。一般口服华法林的疗程至少为3~6个月。部分病例的危险因素短期可以消除,例如服雌激素或临时制动,疗程可能为3个月即可;对于栓子来源不明的首发病例,需至少给予6个月的抗凝;对复发性VTE、合并肺心病或危险因素长期存在者,如癌症患者、抗心脂抗体综合征、抗凝血酶Ⅲ缺乏、易栓症等,抗凝治疗的时间应更为延长,达12个月或以上,甚至终生抗凝。妊娠的前3个月和最后6周禁用华法林,可用肝素或低分子量肝素治疗。产后和哺乳期妇女可以服用华法林。育龄妇女服用华法林者需注意避孕。华法林的主要并发症是出血。INR高于3.0 一般无助于提高疗效,但出血的机会增加。华法林所致出血可以用维生素K拮抗。华法林有可能引起血管性紫癜,导致皮肤坏死,多发生于治疗的前几周。肺动脉血栓摘除术 适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况,要求医疗单位有施行手术的条件和经验。患者应符合以下标准:(1)大面积PTE,肺动脉主干或主要分支次全堵塞,不合并固定性肺动脉高压者(尽可能通过血管造影确诊)。(2)有溶栓禁忌证者。(3)经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。经静脉导管碎解和抽吸血栓 用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成形,同时还可进行局部小剂量溶栓。适应证有肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在以下情况者:有溶栓和抗凝治疗禁忌、经溶栓或积极的内科治疗无效、缺乏手术条件。静脉滤器 为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉,可于下腔静脉安装滤器。适用于下肢近端静脉血栓,而抗凝治疗禁忌或有出血并发症;经充分抗凝而仍反复发生PTE伴血流动力学变化的大面积PTE;近端大块血栓溶栓治疗前;伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE;行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的病例。对于上肢DVT病例还可应用上腔静脉滤器。置入滤器后,如无禁忌证,宜长期口服华法林抗凝,定期复查有无滤器上血栓形成。2、慢性栓塞性肺动脉高压的治疗(1)严重的慢性栓塞性肺动脉高压病例,若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端,可考虑行肺动脉血栓内膜剥脱术。(2)介入治疗:球囊扩张肺动脉成形术。已有报道,但经验尚少。(3)口服华法林可以防止肺动脉血栓再形成和抑制肺动脉高压进一步发展。使用方法为:3.0~5.0mg/d,根据INR调整剂量,保持INR为2.0~3.0。(4)存在反复下肢深静脉血栓脱落者,可放置下腔静脉滤器。(5)使用血管扩张剂降低肺动脉压力。治疗心力衰竭。预防对存在发生DVT-PTE危险因素的病例,宜根据临床情况采用相应预防措施。采用的主要方法:机械预防措施,包括加压弹力袜、间歇序贯充气泵和下腔静脉滤器;药物预防措施,包括小剂量肝素皮下注射、低分子量肝素和华法林。对重点高危人群,包括普通外科、妇产科、泌尿外科、骨科(人工股骨头置换术、人工膝关节置换术、髋部骨折等)、神经外科、创伤、急性脊髓损伤、急性心肌梗死、缺血性卒中、肿瘤、长期卧床、严重肺部疾病(慢性阻塞性肺疾病、肺间质疾病、原发性肺动脉高压等)的患者,根据病情轻重、年龄、是否复合其他危险因素等,来评估发生DVT-PTE的危险,制订相应的预防方案。建议各医院制订对上述病例的DVT-PTE预防常规并切实付诸实施。
1.新型冠状病毒感染的肺炎: a.新型冠状病毒感染的肺炎患者以发热、乏力、干咳症状为主,并会出现肺炎。部分患者没有发热症状,可能出现胸闷、呼吸困难 b. 所有入院的新型冠状病毒患者都患有肺炎;绝大多数患者有发热、咳嗽以及肌肉酸痛或乏力;超过半数患者发生呼吸困难以及淋巴细胞减少 c.新型冠状病毒感染的肺炎的潜伏期平均在7天左右,短的在2~3天,长的14天;感染新型冠状病毒后约半数患者多在3~5天后出现胸闷、呼吸困难 d.特点是出现肺炎症状、发热为主并有明显呼吸困难。很少或基本不发生流涕、打喷嚏、喉咙疼痛和肠道症状(例如腹泻) 2.流感以高热、咳嗽、咽痛及肌肉疼痛等为主要表现,有时也可引起肺炎但不常见。早期表现为畏寒、发热,体温可高达39℃~40℃,同时伴有头痛、全身酸痛,且常感眼干、咽干、轻度咽痛。部分患者会有流涕、鼻塞、干咳、胸痛、恶心等症状。有时还伴随胃肠道症状,如呕吐、腹泻等。特点是全身症状较重而呼吸症状较轻。 3.普通感冒以鼻塞、流鼻涕为主要表现,多数患者症状较轻,一般不引起肺炎症状。早期咽部干痒或灼热感、打喷嚏、鼻塞、流涕,开始为清水样鼻涕,2~3天后变稠,可伴有咽痛。一般没有发热及全身症状,或仅有低热、头痛。如无并发细菌感染,一般5~7天可痊愈。特点是全身症状较轻且没有肺炎症状。
冠心病的常见类型包括心绞痛和心肌梗死等。由于早年国内翻译失误,Angina Pectoris被翻译为“心绞痛”,其实该英文并没有“绞痛”的意思,心绞痛症状的性质也并非绞痛,而绞痛一般都不是心绞痛。由于许多患者对心绞痛存在误解,一些实际上较为典型的心绞痛症状经常被忽视,并由此导致诊治被耽误。所以,更好地了解心绞痛(尤为典型心绞痛)症状特征十分重要。 研究发现,在缺血性胸痛中,60%表现为典型心绞痛,其余为非典型胸痛。根据心绞痛症状的“五个要素”,可将典型心绞痛的临床特征归纳如下: 1. 疼痛部位与范围:为胸前区(即胸骨体上段或中段后面),常常伴随左肩、颈部、手臂放射痛(图1)。心前区疼痛范围一般为巴掌大小,一般不会是很局限的某一点的疼痛。图1 心绞痛的典型放射部位(左颈部、左前胸、左肩、左前臂) 2. 疼痛性质:多位压榨样痛、压迫、发闷或紧缩感,常伴有焦虑或濒死的恐惧感。一般不是针刺样痛或跳痛。并非“绞痛”、“抓痛”、“刀割痛”、“尖锐痛”、“针刺痛”或“触电样痛”等。若在活动时发作,患者往往需要停立休息(图2),若疼痛时辗转不安,翻来覆去一般不是心绞痛。若疼痛部位同时伴有压痛,一般也不会是心绞痛。图2由于活动会加剧心肌缺血,典型心绞痛发作时多需要停止活动,步行患者表现为被迫止步(停立位) 3. 持续时间:多持续数分钟或十余分钟,一般不超过半小时。持续疼痛超过数小时或数天,或疼痛仅持续数秒钟一般都不是心绞痛。 4. 缓解方式:多数患者经休息数分钟内即可缓解,或含服硝酸甘油或救心丸后数分钟内即可缓解。不过,值得注意的是,无活动冠心病的胸痛患者服用硝酸甘油后,部分患者的胸痛症状会也有一定程度的缓解。 5. 诱因:一般在体力活动(如用力排便、快速上楼、抬重物、爬山或体力劳动等)、情绪激动、寒冷、饱餐时发生。也可在休息、夜间或睡觉卧位时发生。 请胸痛原因不明的患者,将自己的症状特征与上述典型心绞痛“五要素”进行对照,看看自己有哪几项符合?若症状与上述特征基本吻合,应引起足够重视,并尽快就诊。即使只有部分特征吻合,也应及时就诊,请专科医师进行综合分析判断,并决定是否需要进一步检查。
冠状动脉造影有痛苦吗? 由于缺乏了解,个别患者一听说造影时需要将导管插入心脏冠状动脉,就误以为冠状动脉造影一定很痛苦或很危险,极为害怕甚至排斥造影。事实上,做过造影的人都知道,冠状动脉造影与一般经脉注射的不适感基本相当,一般不会有较大痛苦。把造影想象得很痛苦,实际上是自己吓唬自己。 冠状动脉造影为微创检查,造影时一般首先在右腹股沟或右手腕部注射少量麻药,此时局部会有轻微疼痛,类似静脉注射。随后,医生会在局部做一个很小(大约2mm)的切口(由于已注射麻药,一般不会再疼了)。在穿刺和插入动脉鞘管过程中,部分患者可能会有轻微疼痛或胀感。由于血管内并无痛觉神经支配,在插入造影导管至冠状动脉开口以及导管操作过程中,患者一般无特殊感觉。部分患者在注射造影剂的过程中,胸部会有一过性轻微发热感 (未完待续)。在血管穿刺前会在局部注射麻药,而在随后的穿刺、插入鞘管和造影导管等操作中,一般不再会有明显不适
体表心电图是反映心脏电活动的一项基本检查,其图形包括P波、QRS波和T波等。其中,QRS波是由Q波、R波和S波组成的一个综合波群。在不同的心电图导联(如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1至V6等)上,可表现为QR、R、RS、RSR、QRS等多种类型。正常情况下,在某些导联上不会出现Q波,一旦出现则称为“异常Q波”或“可疑Q波”。若其振幅与宽度符合某些标准,临床上可称其为“病理性Q波”。图 心电图波形定义 心肌梗死患者一般均有典型的病理性Q波。即使心肌梗死治愈,其Q波依然会长期存在。那么,既往没有心肌梗死的患者,心电图一旦发现异常Q波应该怎么办呢? 首先,应仔细回忆或了解病史,看看最近或以前是否曾出现过缺血性胸痛症状,如胸骨后压榨样痛或紧缩感、胸闷、脖子发紧等,尤其是持续时间超过半小时者。有典型缺血正在者应进一步检查排除是否曾发生过心肌梗死。另外,还需要了解有无导致异常Q波多其他疾病如预激综合征、肥厚型心肌病等。 第二,应请专科医师分析心电图上异常Q波的特征(所在导联、是否有定位意义、振幅和宽度等),并排除传导阻滞、电极错接等。患者应尽量提供以前做过的心电图,这对医师进行分析判断极为重要。另外,对于某些特定导联的可疑Q波(如胸前导联V1至V3),有时还需要加做上一肋间或下一肋间心电图,以排除假性心肌梗死。 第三,对于近期有过类似胸痛症状者,尤应警惕心肌梗死,必要时还需要抽血查心肌酶学、D-二聚体等。高度怀疑心肌梗死者可能还需要住院接受进一步检查治疗(如冠状动脉造影等)。 第四,最近曾接受超声心动图、冠状动脉CTA、核素心肌显像等检查,对于判断异常Q波具有重要价值。就诊时务必要带上相关资料。
此类问题患者问的很多,而网上的回答五花八门,而且很多属互相抄袭,错误很多,包括一些官方的资料也存在误导,让广大患者摸不着头脑。到底什么情况下需要打破伤风针,破伤风皮试过敏怎么办?破伤风杆菌是厌氧菌,在无氧的条件下或伤口较深并伴有有氧菌感染的情况下容易生长繁殖(有氧菌消耗氧气使厌氧菌容易繁殖)。由于破伤风杆菌的生长特性和特殊环境要求,破伤风杆菌在泥土及铁锈中多见,这点符合老百姓常识,但需注意的是,并非只有铁锈和泥土才有破伤风杆菌。临床上,较深的污染的伤口特别是泥土污染的伤口或被铁锈类铁器扎伤时应考虑打破伤风针。一般来说,只是划伤表皮,或者伤口不深,较干净,只要做好适当的清创,可以不打破伤风针。常说的打破伤风针是通过被动免疫获得保护。被动免疫是指面临可能的感染后,通过注射抗破伤风球蛋白获得保护抗体的方式,常用的有两种制剂:1)破伤风抗毒素(TAT,来源于马)。2)人破伤风免疫球蛋白(TIG,来源于人),前者需要皮试,价格十余元,后者不需作皮试,价格稍贵。还有一种是通过主动免疫获得保护,主动免疫是指即通过注射破伤风类毒素,诱导机体自身产生抗体获得保护的方式。这里纠正一个误区,医学上的破伤风疫苗是指破伤风类毒素制剂,是类毒素而不是抗毒素。而上文说的TAT,TIG有时被叫做破伤风疫苗是个常识性的误区,它们属于治疗类生物制品,不是疫苗。我们常说的小儿百白破疫苗里的“破”即指破伤风类毒素。主动免疫是通过系列接种注射获得的,其获得方法及有效保护期临床较复杂,加之许多人大都没有严格完成此道程序,或者无法确认,故临床受到可能感染的外伤后仍多采取被动免疫。破伤风针皮试过敏临床上主要是指破伤风抗毒素(TAT,来源于马)皮试过敏,可改为注射人破伤风免疫球蛋白(TIG,来源于人)来获得保护。如没有TIG,可采取TAT脱敏注射,具体方法可咨询就诊处医护人员。如果有过严格疫苗接种史的,可根据病情咨询就诊医生,如在保护期内(下文所述),不一定需要打破伤风针。还有个大家经常问的问题:破伤风针受伤后多长时间内打最好?能保护人体多久?孕妇要注意什么?TAT和TIG当然是受伤后越早注射越好,一般不超过24小时,但超过后仍有注射价值(因为虽然破伤风24小时内即可发病,但潜伏期可为一周或更久)。TAT保护时间为2-3天左右,TIG保护时间为2-3周,这是综合药理和临床研究所得,但并无绝对定论,超过这个时间再次面临感染风险,需要再次注射。而注射破伤风疫苗获得主动免疫的保护时间,相对较复杂,可咨询就诊医生,一般情况是:自最后1次接种后3年以内受伤时,不需再次针对破伤风特殊处理。超过3年者应加强注射破伤风类毒素1次。严重污染的创伤,除注射破伤风类毒素外,可酌情在另一部位注射TAT或TIG。按破伤风防治标准流程,如果没有免疫接种史者,面临可能感染后,在注射TAT或TIG获得保护的同时,情况允许的话,还应该注射破伤风类毒素获得主动免疫。但临床限于个人,医院及无疫苗等原因并未采取此种措施,仍以单纯注射TAT或TIG为主。针对孕妇,TAT或TIG毒理作用不明,需慎重。但破伤风类毒素(即破伤风疫苗)是安全的,一般来说,使用方法同常人。而对于预防新生儿破伤风,如果孕妇过去接种过破伤风类毒素,只要在妊娠早期,最迟在分娩前3周,注射一针破伤风类毒素即可,抗体可以通过胎盘使胎儿也获得这种保护性抗体,如果孕妇过去没有注射过破伤风类毒素,则应在首次注射后4周,再注射一针,以作加强。本文系陈远卓医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
根据第五版诊疗方案,对疑似病例的认定做如下更新: (更新日期2020年02 月11日) 疑似病例主要依据病史和临床表现,可以简单归纳为1+2标准或0+3标准(湖北0+2),即1个病史+2个临床表现,或无病史但是同时具备3个(湖北2个)临床表现。具体如下: 1.流行病学史 (1)发病前14天内有武汉市及周边地区, 或其他有病例报告社区的旅行史或居住史; (2)发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区, 或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者; (3)聚集性发病; (4)与新型冠状病毒感染者有接史。新型冠状病毒感染者是指病原核酸检测阳性者。 2.临床表现 (1)发热和/或呼吸道症状(比如鼻塞,流涕,咽痛,干咳,呼吸困难等) (2)具有肺炎影像学特征(X线片和肺部CT) (3)发病早期白细胞总数正常或降低,或淋巴细胞计数减(抽血做血常规化验) 有流行病学史中的任何一条并且符合临床表现中任何两条(1+2),或无流行病学史但是同时满足三个(湖北地区两个)临床表现即可判定为疑似病例。